Dossier d'inscription

Veuillez remplir le Dossier d’inscription ainsi que les annexes et joindre les documents necessaires.

Classe de : 2de GT (Générale et Technologique)

Partie Eleve :

Nom (en majuscules) : Prénom usuel :

Prénoms de l'état civil : Sexe :

Situation familiale : Nom de naissance :

Date de naissance : à

Dép. : Pays :

Nationalité française :

Régime envisagé : InterneDemi-pensionnaireExterne

Adresse,code postal : Commune :

N° tél.domicile :

N° portable de l’élève : Email de l’élève:

- Boursier : OuiNon

Nom et Prénom de la personne qui perçoit la bourse :

Nom et prénom de la personne qui paie les frais de scolarité :

- Langue vivante : Anglais et Italien

* PAP :OuiNon

* PAI :OuiNon

* PPS :OuiNon

* Demande d’Aménagement d’épreuve : OuiNon

Si Aménagement pour l’année 2023-2024 prendre rdv avec la CPE

Etablissement et formation d'origine (2022-2023)

Nom de l'établissement d’origine :

Code postal et Commune :

Classe d’origine :

LV1 : LV2 :

Diplôme obtenu (nom et spécialité) :

Année d'obtention :

Code INE du candidat : (voir bulletins du collège ou lycée)

RENSEIGNEMENTS
CONCERNANT LA FAMILLE

Parent 1

Lien de responsabilité : PèreMèreTuteurAutre

Responsable légal : OuiNon Autorité parentale : OuiNon (Si non, joindre une décision du juge )

Civilité : MonsieurMadame

Nom (en majuscules) : Prénom :

Nom de jeune fille :

Situation familiale: CélibataireMarié(e)Veuf(ve)Divorcé(e)Vie maritalePACSSéparé(e)

Date de Naissance : Lieu de naissance :

Adresse et Code postal :

Commune :

N° tél.domicile :

N° portable :

Email :

Autorise la communication de ses coordonnées à la communauté éducative (parents, partenaires…) OuiNon

Profession :

Tel.travail :

Autre personne à contacter en cas d'urgence :

N° tél. ou portable :

Parent 2

Lien de responsabilité : PèreMèreTuteurAutre

Responsable légal : OuiNon Autorité parentale : OuiNon (Si non, joindre une décision du juge )

Civilité : MonsieurMadame

Nom (en majuscules) : Prénom :

Nom de jeune fille :

Situation familiale: CélibataireMarié(e)Veuf(ve)Divorcé(e)Vie maritalePACSSéparé(e)

Date de Naissance : Lieu de naissance :

Adresse et Code postal :

Commune :

N° tél.domicile :

N° portable :

Email :

Autorise la communication de ses coordonnées à la communauté éducative (parents, partenaires…) OuiNon

Profession :

Tel.travail :

Autre personne à contacter en cas d'urgence :

N° tél. ou portable :

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Année scolaire 2023-2024

J’atteste :

que les renseignements précisés sur ce dossier sont exacts

avoir pris connaissance de l’Engagement concernant le règlement de la pension ainsi que les tarifs

avoir pris connaissance et dûment complété et signé l’Engagement « Règles de fonctionnement de l’internat »

avoir pris connaissance et signé l’Engagement du Règlement intérieur ,

avoir pris connaissance et dûment complété signé la fiche santé , la fiche urgence et certificat médical

avoir pris connaissance et dûment complété signé l’autorisation de publication (photos, vidéos pédagogiques)

avoir pris connaissance du document relatif à l’aptitude de l’EPS

Je soussigné(e) :
Parent 1, Mme/Mr

Parent 2, Mme/Mr

certifie sur l'honneur avoir pris connaissance du contenu du dossier d’inscription et m’engage à respecter l’ensemble des règles.

Date
et signature Parent 1 et/ou 2 Date et signature de l'élève

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AUTORISATION DE PUBLICATION

De photographies, films, enregistrements d'élèves pris lors d'activités pédagogiques sociales et culturelles, de production et d'œuvres originales d'élèves réalisées lors d'activités pédagogiques sociales et culturelles.

Je soussigné(e), M.Mme/Melle

Représentant légal de l'élève,

En classe de :

Conformément à la loi, article 9 du code civil sur le « droit à l'image et au son »
et à l'article 121-2 du code de la propriété intellectuelle

Autorise* le Campus Corsic'agri
A utiliser et à publier les photographies, films, enregistrements sur lesquels mon enfant peut figurer ainsi que les productions et œuvres originales que mon enfant aura réalisées dans le cadre scolaire et sous la responsabilité de l'équipe éducative.
Les supports de publication seront les suivants :
• le site internet de l'établissement epl.borgo.educagri.fr
• les supports informatiques (CDRom, DVD, diaporama...)
• les supports papier
• d'éventuels reportages journalistiques par presse écrite ou audiovisuelle
• des expositions thématiques concluant des projets pédagogiques.
La photographie, le film, l'enregistrement sonore ne seront ni communiqués à d'autres personnes, ni vendus, ni utilisés à d'autres usages.
Le Campus Corsic’Agri de Borgo s'engage à veiller à la qualité des organes de diffusion, au contenu des messages et au traitement des documents utilisés. Il ne sera communiqué aucune information susceptible d'identifier directement ou indirectement les élèves ou leurs familles.

N'autorise pas * le Campus Corsic'agri
La présente autorisation de publication est délivrée pour l'année scolaire 2023/2024
Elle est consentie à titre gratuit

Fait à : , le :

*Cocher la case correspondante

FICHE URGENCE/SANTE

Année scolaire 2023-2024

Document non confidentiel à remplir par la famille à chaque début d’année scolaire.
Valable dans l’enceinte du lycée ou lors des différents déplacements en France et/ou à l’étranger.

Nom et prénom :

Classe : Sexe :

Régime : InterneDemi-pensionnaireExterne

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Groupe sanguin :

Antécédents médicaux ou chirurgicaux :

Allergie(s) :

Traitement(s) :

Les traitements doivent être impérativement remis à l'infirmier(e) ou au C.P.E (avec un duplicata de l'ordonnance).

Observations particulières que vous jugerez utiles de signaler (précautions à prendre):

Vaccination antitétanique, date du dernier rappel :

Personnes à prévenir :

Parent 1

Nom :

Prénom :

Ville :

Tel portable :

Tel domicile :

Tel travail :

Numéro de sécurité sociale

Nom de la mutuelle ou caisse

Parent 2

Nom :

Prénom :

Ville :

Tel portable :

Tel domicile :

Tel travail :

Numéro de sécurité sociale

Nom de la mutuelle ou caisse

Autre

Nom :

Prénom :

Ville :

Tel portable :

Tel domicile :

Tel travail :

Numéro de sécurité sociale

Nom de la mutuelle ou caisse

Nom, adresse et téléphone du médecin traitant:

Handicap :

Si votre enfant présente une déficience (auditive, visuelle...), une difficulté d'apprentissage (dyslexie...) ou un trouble de la santé évoluant sur une longue période, veuillez préciser le type d'handicap, le traitement suivi et/ou les aménagements à mettre en place :

A-t-il bénéficié :

d'un PAI (Projet d'accueil individualisé)
d'un PAP (Projet d'accompagnement personnalisé)
d'un PAP (Projet personnalisé de Scolarisation)
d'un AE (Aménagement d'Epreuve aux examens)
d'un AVS (Auxiliaire de vie scolaire) - Nombre d'heures:

Dossier de demande d’aménagement d’épreuves » à récupérer auprès du CPE et à déposer avant le 1/12/2023

Joindre un certificat médical indiquant que l’élève nécessite un aménagement d’épreuves au vu de son handicap (OBLIGATOIRE) (PAI-PAP-PPS)
Bilan orthophonique le plus récent(année scolaire en cours)
Copie du suivi au collège ou lycée (PAI; PAP; PPS; AVS; notification DNB)

EVACUATION-TRANSPORT-URGENCE

Textes Officiels Gestion des élèves malades :

En cas d’urgence, l’administration prévient dans les plus brefs délais les services compétents et les familles. En cas de nécessité de transfert par les Urgences, le personnel de l’établissement n’accompagne pas l’apprenant. Les parents sont tenus de récupérer leurs enfants aux urgences.

En cas d’urgence, le médecin régulateur du SAMU oriente l'élève accidenté ou malade vers l’hôpital le mieux adapté. Le transport est assuré par les services de secours d’urgence.

Un élève mineur ne peut quitter l'hôpital qu'accompagné d'un parent ou d'un représentant légal. Le retour pourra éventuellement se faire en VSL au frais de la famille.

Autorisation de consultation pour les élèves

Je soussigné(e), Madame, Monsieur,

responsable légal de l’enfant :

- Autorise mon enfant à consulter un médecin,

- Autorise le transport de mon enfant en VSL pour se rendre en consultation
en cas de nécessité

- M’engage à régler les frais susceptibles d’être engagés (ex :
médicaux, pharmaceutiques, transports...)

Les élèves (âgé de 16ans et plus) doivent avoir un leur possession leur
carte vitale.

Fait à
le

Signature du parent 1
et/ou Parent 2, précédée de la mention « Lu et approuvé » :